Open Access

Thomas Reichel

• In den vergangenen zwanzig Jahren unterlag das deutsche Gesundheitssystem einem stetigen Prozess der Veränderung. Vor allem im Krankenhaussektor wurden mehrfach strukturelle Rahmenbedingungen überarbeitet. Bis zum Jahr 1993 basierte die Vergütung auf dem Kostendeckungsprinzip, also eine rückwirkende Vergütung. Im selben Jahr wurden die prospektive Budgetierung und tagesgleiche Pflegesätze eingeführt. Die Vergütung der erbrachten Leistungen orientierte sich demnach an der Verweildauer, da jeder weitere Behandlungstag, egal ob medizinisch notwendig oder nicht, ohne Abschläge finanziert wurde. Die somit ungewollt geschaffenen Fehlanreize sollten mit der Einführung der diagnosebezogenen Fallpauschalen (Diagnosis Related Groups) auf der Basis von Patientenklassifikationssystemen eliminiert werden. Die Vergütung orientiert sich seither nicht mehr an der Verweildauer, sondern an der Gesamtbehandlung des Patienten, die über einen pauschalierten Erlös finanziert wird. Seit der Einführung des Fallpauschalengesetzes am 1. Januar 2003 stehen Krankenhäuser in Deutschland unter enormem Finanzierungsdruck. Einem fixen Erlös stehen heterogene Kostenstrukturen gegenüber. Auf Grund knapper Mittel und eng kalkulierter Ressourcen ergeben sich vielfältige Anforderungen an das Klinikmanagement. Vor der Gesundheitsreform war es für die Krankenhäuser sehr einfach das Kosten-Erlös-Verhältnis zu beeinflussen. Nicht selten wurden Krankenhausaufenthalte ohne Rücksicht auf die entstehenden Kosten über das medizinisch notwendige Maß hinausgezögert. Die nachträgliche Kostenerstattung führte im Endeffekt zu wenig Motivation bezüglich der Kosten- und Ressourcenkontrolle. Seit der Umstellung auf DRGs sind die Krankenhäuser zu einer ökonomischen Arbeits- und Denkweise gezwungen. Durch die aktive Beeinflussung der Kostenseite lässt sich das Verhältnis von Kosten und Erlösen aus Sicht des Krankenhauses verbessern. Der Anreiz zur effizienteren Arbeitsweise verschlechtert allerdings dabei ohne strategisches Handeln unter Umständen die Qualität der Patientenversorgung. Direkt betroffen vom Erfolg oder Misserfolg strategischen Handelns sind dabei die Patienten. Patienten wandeln sich in ihrem Status im Gesundheitswesen mehr und mehr zu Kunden. Angesichts steigender inhaltlicher und finanzieller Anforderungen und zunehmenden Wettbewerbs im Gesundheitswesen ist es erforderlich, die Qualität für die Empfänger der Leistungen zu sichern und dauerhaft zu verbessern. Unternehmen in allen wirtschaftlichen Bereichen sind im Sinne des Überlebens, neben der Qualität der angebotenen Leistungen, sehr stark von ihren Kunden abhängig. Zufriedene Kunden bedeuten wirtschaftliches Überleben und Sicherung der Existenz, denn die Zahl der Kunden bestimmt die eigene Marktposition. Es wird deutlich, dass die Zufriedenheit der Kunden ein sehr wichtiger Aspekt bei der Krankenhausbehandlung ist. Die Maßnahme zur Erreichung von hoher Kundenzufriedenheit ist die Gewährleistung einer qualitativ hochwertigen Behandlung. Mit hoher Qualität geht allerdings auch hoher Kostendruck einher. Ein Instrument zur Lösung dieses Dilemmas ist der klinische Behandlungspfad. Es ermöglicht dem Krankenhaus sowohl auf die Qualität, als auch auf die Kosten einer Krankenhausbehandlung Einfluss zu nehmen. Der klinische Behandlungspfad legt die während des Krankenhausaufenthaltes wichtigsten bei einer Diagnose zu erfolgenden Interventionen in einer optimalen Reihenfolge fest und dient der Überbrückung des Zwiespalts zwischen Kostendruck und Qualität. Das Ziel ist daher, die Versorgung effizient aber gleichzeitig qualitativ hochwertig zu gestalten. Die Entwicklung der klinischen Behandlungspfade ist theoretisch stecken geblieben. Es gibt zahlreiche theoretische Abhandlungen über Vor- und Nachteile sowie Sinn und Unsinn der klinischen Behandlungspfade. Veröffentlichungen über den praktischen Einsatz dieses Instruments und die erzielten Effekte sind Mangelware. Aus diesem Grund beschäftigt sich der Autor der vorliegenden Arbeit im praktischen Teil mit der Entwicklung und Erprobung eines klinischen Behandlungspfades für die Diagnose Epilepsie im Fachkrankenhaus